医疗安全不良事件管理系统

一、不良事件系统建设背景

      《三级综合医院评审标准实施细则》的核心条款明确要求，院内须建立不良事件直报平台，并遵循PDCA循环原理，运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。

      《医院智慧管理分级评估标准体系》的“医疗安全不良事件管理要点：各类医疗安全不良事件报告管理，医疗安全不良事件处理追踪与反馈”

      《国家卫健委《电子病历系统应用水平分级评价标准》：1）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统， 重点包括：院感、医疗安全事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标。2）护理记录完整性：医疗安全事件记录（发生时间、持续时间、医疗安全事件类型、名称、记录人） 。

      国家卫健委《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》中做了明确要求，完善不良事件报告处理机制，加强强制上报类事件管理，倡导主动上报与积极处置并重的处理模式，形成非惩罚性报告机制和激励机制。鼓励医疗机构建立机构内部不良事件信息报告平台，重点关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件，对不良事件反映出的安全隐患开展重点整改，采取有针对性的措施预防不良事件的发生。

二、不良事件系统建设内容

       国卫不良事件系统的建设，帮助医院实现对“医疗不良事件、护理不良事件、药品不良事件、器械不良事件、院感不良事件、输血不良反应……”的医疗安全不良事件管理闭环，贯穿风险监测、事件直报、原因分析、整改落实、持续改进全流程闭环管理，降低医疗过错的再次发生率，提升全院医疗安全水平，进一步保障患者和医护人员安全。

      国卫不良事件系统包括：电脑网页版不良事件系统、手机版不良事件系统

      全院工作人员可以通过电脑端的浏览器，快速登录PC版不良事件系统，进行事件的相关处理。

      全院工作人员通过手机微信版/钉钉版系统可更为便捷的进行不良事件上报、审批、查询、管理。

2.1 不良事件分类

      不良事件分类包括全院所有科室的直报类别，内置了15-20种医院安全大类别(可灵活扩展)，及100多张结构化直报数据表单,系统支持可视化自定义事件的类型及每一个事件表单字段，满足医院个性化数据报告需求。

2.2 不良事件处理流程

      国卫不良事件系统支持可视化自定义各类不良事件处理流程，并对每个节点进行个性化属性配置。

2.3 不良事件填报

      按照“非必要不采集”的原则，精简上报信息、优化方法和流程，保障报告工作的便利性。

2.4 不良事件分析

        系统内置各类事件原因库，通过点选大中小原因，可自动生成排版整齐的鱼骨图，也支持手动添加要因和调整位置。

      国卫不良事件的严重程度采用严重度评估等级矩阵(Severity Assessment Code)，以严重结果与发生率作为评价参数，将不良事件分成 4 级，结合该不良事件的结果与再发生频率，系统自动计算出相应的分数。

2.5 不良事件的PDCA整改

      对不良事件进行PDCA整改闭环管理：发起整改、PDCA整改落实、整改效果评价。

2.6 一键导出全院不良事件终末报告册（季度/半年度/年度）

      向全院发布医疗安全事件的季度、年度报告（灵活自定义，一键自动导出），指引各科室(病区)对医疗风险的隐患和高发点进行全面排查和整改，对医疗安全水平的提升有很大的作用和意义。

2.7 多维度不良事件数据统计分析

      通过多种类型的数据挖掘分析，提高医院质量精细化管理水平。

2.8  实现国家与省平台不良事件数据直报

      国卫不良事件系统可直接将不良事件报告直报至国家与省平台，使得医护人员不再需要多次手工填报，极大减少了相关填报工作量。

医院案例（部分名单）