缩短严重创伤患者在急诊抢救室滞留的平均时间

张茂、李强、吕娜、陈俐娜、王理

（浙江大学医学院附属第二医院）

一、选 题 背 景  

(一)严重创伤患者在急诊抢救室停留时间延长问题突出

        20多年来，急诊抢救室过度拥挤一直是一个日益严重的全球性危机，其中严重创伤患者的长时间滞留尤为突出。它表明患者对紧急服务的需求与急诊抢救室和医院现有资源之间存在不平衡[2]。近年来，投入产出模型被用来分析严重创伤患者的长时间滞留的原因[3]。最主要的原因是输出因素或通道阻塞等导致患者由急诊抢救室转往重症病房的时间延迟。

        澳大利亚急诊医学学院将通道阻塞定义为无法在8小时内将急诊患者转移到住院病床上[4-6]。因通道阻塞而延迟就诊的患者消耗了急诊抢救室有限的资源，而其他患者则一直在等待评估和治疗。虽然许多研究分析了延长住院时间(length of stay,LOS)的因素，但大多数数据其实来自相同的美国数据库(国家医院门诊医疗调查， National   Hospital   Ambulatory   Medical   Care   Survey,NHAMCS)[7-8]。

(二)缩短严重创伤患者在急诊抢救室滞留的时间有助于患者及时接受重症医学的专科照护

        既往研究认为，严重创伤患者在抢救室滞留的时间过长是影响严重创伤患者预后的危险因素，并成为提高紧急救护质量的一个关键领域[10]。该研究认为，为了让这类患者得到及时的重症医学照护和加快医生做出诊疗决策的速度，可以对患者从入院到住院的各个时间进行分段分析，来确定影响每个时间段的决定因素，然后基于证据引入干预措施。

        近年来， 一些干预措施已被用来缩短急诊抢救室严重创伤患者的等待和延误时间，包括：启动创伤应急小组；紧急、不定期举办跨学科团队合作培训；采用预检分流系统、快速通道单元和最长停留时间规则，如英国的4小时规则[12]。

        另外也有研究显示，缩短抢救室的滞留时间可以有效加快抢救室床位周转率，提高床位利用率。对医院整体来说，可以有效提高患者满意度，提高医院运营效率，提升医院品牌形象[1]。

因此，我们拟通过质量改进的方式，分析急诊抢救室严重创伤患者停留的平均时间，进而追踪和改善相关问题，为以后的工作奠定坚实的基础。

二、主题选定

1.严重创伤患者

严重创伤患者指 ESI 评级为1-2级的创伤患者。

备注：ESI, 全称为 emergency severity index,即急诊严重指数。ESI 包括5 级。其中，第1级患者为需立即复苏的患者，也包括到来时生理指标不稳定的 所有患者。第2级患者为处于危重状态、合并精神症状(烦躁或嗜睡等)、合并 剧烈疼痛(疼痛指数<7)或器官和组织损伤的患者。

2.抢救室停留时间(以 min 为单位)

抢救室停留时间指患者进入急诊到离开抢救室的时间，即从预检分诊、收 入抢救室、创伤评估、完成诊疗并通知 EICU、 离开抢救室的时间。

3.衡量指标

三、成立持续质量改进小组

本PDCA项目开始于2017年8月。持续质量改进小组由我院急诊医学科、质管科等多学科成员组成，致力于团队协作，进行医疗质量安全管理及持续改进。

四、明确现行流程和规范阶段

(一)作业流程简介

1.创伤患者的处置流程图说明

创伤患者的处置流程如下图。

(二)现况把握

1.查检情况

查检时间(When):2017年8月1-31日

查检方法(How): 现场收集

查检对象(Who): 当月所有严重创伤患者，共计30例

查检地点(Where): 抢救室

查检人员(Who): 李×、王×

2.现况调查结论

2017年8月1-31 日，共调查急诊抢救室严重创伤患者30例，平均停留时 间为(210.4±52.3)min。其中，停留时间主要发生在等待创伤重点超声评估 (FAST)、 等待床边 DR 检查、等待 EICU 病床等三个方面。

(三)目标设定

1.目标值设定

将严重创伤患者在抢救室停留的平均时间缩短至150min。

2.目标值设定的理由

2017年8月，我院严重创伤患者在抢救室停留的平均时间为(210.4± 52.3)min。结合国内外文献研究和现况把握结论，经持续质量改进小组讨论，最后将目标值定为150min。其中，从到达急诊至预检分诊的时间为5min,完成预检分诊到收入抢救室的时间为5min,入抢救室后等待创伤重点超声评估 (FAST) 的时间为35min,等待床边 DR 检查的时间为35min,完成创伤评估到 完成诊疗并通知 EICU 的时间为30min,等待 EICU 病床的时间为40min。

五、问题的根本原因分析

(一)原因解析图

小组成员通过充分的头脑风暴，利用鱼骨图从物、环、法等方面进行原因分析，具体如下。

(二)原因确认

小组成员根据原因进行投票，最终确定主要原因有4项，分别为未及时行 创伤重点超声评估(FAST)、   抢救室床边 DR 检查使用率低、EICU 及监护后病 房平均住院日长和科室监督力度不够。

六 、对案拟定

小组成员通过头脑风暴，针对主要原因提出改善对策，并从对策方案的可行性、经济性、效益性几个方面进行评价，最终以80/20法则确定改善对策。问题原因及改进对策如下。

备注：全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性指标进行对策选定。评价方式：优：5分，可：3分，差：1分。有8名成员参与评分，总分120分，按80/20法则，将得分96 分以上的选为实施对策。经过同类项归并，共选出5个对策。

七、“Plan”阶段

(一)制订改进计划

(二)数据收集方式

利用科室创伤数据库汇总严重创伤患者在抢救室的停留情况，并进行数据分析和反馈。

八 、“Do”阶 段

(一)加速创伤评估

1.建立急诊创伤评估 Checklist 表并培训

设计并使用严重创伤患者急诊评估 Checklist 表，对严重创伤患者按照高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)规范进行创伤评估及救治。按照Checklist表逐项进行操作与核对，确保创伤评估快速完成，并减少不规范操作引起的伤害和风险，同时也便于质量监控及管理。

通过科室各种讲课及模拟演练，加强对抢救室严重创伤患者评估的学习。2018年共有476人次参与培训，并且建立微信交流平台，促进科室成员之间相 互沟通。

2.急诊医生获取超声资质，提高创伤重点超声评估(FAST) 执行率

2017年，分批次对本科室医生进行超声培训，完成培训后获得由国家卫健委颁发的超声资质。将超声培训纳入急诊科住院及专科医师培训教学计划。 严重创伤患者创伤重点超声评估由急诊科医生完成，执行率由53%上升至100%。

3.提高床边 DR 检查的及时率

抢救室配备床边DR设备，加强对放射科技师的设备操作培训。对创伤团队成员进行培训，使其知晓快速启动床边DR检查的流程。等待床边DR检查的时间从原来的57.8min 下降至22.6min,等待时间下降了60.90%。

(二)加速转入 EICU 及监护后病房

1.建立专用床位备用机制

在 EICU 及监护后病房均设置专用床位，以备紧急收治严重创伤患者。

2.建立医疗组考核制度

科室每月有专人负责检查监督平均住院日的数据，将每月 EICU 及监护后 病房的平均住院日作为医疗组成员的考核指标，与个人年终考核挂钩。EICU 的平均住院日从8.9天下降到7.5天，下降率15.73%。

九、“Check”阶段

(一)项目改善前后的停留时间数据及数据追踪

1.严重创伤患者在抢救室停留的平均时间由210.4min 缩短到147.3min。2.EICU 的平均住院日由8.9天下降到7.5天，监护后病房的平均住院日由7.4天下降到6.4天。

(二)严重创伤患者抢救成功率提高

严重创伤患者抢救成功率由91.03%上升至94.15%。

(三)经济及社会效益

2018年，通过该项目的实施，为严重创伤患者节省医疗费用共计52万元。并且急诊医护人员的工作效率提高了，严重创伤患者及其家属对医护人员的满意度也提高了，满意度由原来的92.89%上升至96.15%。

十、“Action”阶 段

(一)修订了多发伤抢救制度流程

在原有的多发伤抢救流程制度中，要求医护人员按照多发伤患者 ATLS 规 范处置规范对严重创伤患者进行创伤评估，其中包括创伤重点超声评估以及床边DR 检查，形成标准化的严重创伤患者处理流程。

(二)建立急诊创伤评估 Checklist 表

建立急诊创伤评估 Checklist 表，逐项进行操作与核对，确保创伤评估快速 完成。

(三)制订创伤及创伤重点超声评估教学培训计划

根据急危重症超声辅助教材制定标准化培训要求，每月举行1～2 次住院医师及专科医师培训，并将其纳入专科医生分层递进培养方案中。

十一、检讨与巩固

现阶段数据统计依赖人工收集，下一步将时间节点纳入信息系统，利用信息化手段来收集数据。EICU 预留专用床位仍存在一定困难，计划下一步加强科室督导，严格执行专用床位制度，以备紧急收治严重创伤患者。DR等待检查时间还有进一步改进，计划下一步与放射科沟通参照急会诊处理，放射科医生在10min内到达床边。我科缩短严重创伤患者在抢救室停留的平均时间取得 较好效果，下一步我们计划缩短严重创伤患者在抢救室手术前准备的时间。目前，该项目的数据仍旧在持续监测中，效果稳定。

相关链接：国卫医信FOCUS-PDCA质量改进系统

参考文献

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