以浙江省等级医院评审条例为标准浅谈医疗纠纷的防范与处理

以浙江省等级医院评审条例为标准浅谈医疗纠纷的防范与处理

【文章节选推介】

                                                   作者∶蒋 卓 李 涛 徐 力

当前医院处理医疗纠纷多依据《医疗纠纷预防和处理条例》，虽然该条例以维护医患双方合法权益及平衡双方权利义务为宗旨，详细规定了医疗纠纷预防和处理的具体实施要求团，但是在实际工作中如何去落实，怎么去落实，落实到什么程度，每个医院根据医院自身情况均有不同的解读;而等级医院评审标准作为省级标准，通过细化、具体的条款，明确出工作要求及管理要求，同质化的规范医院管理及运行，更具有实际参考意义。

1 等级医院评审标准及相关条款简介

《浙江省综合医院等级评审指标》是浙江省第四周期医院评审的标准，于2019年5月定稿。其评审指标分为三大类，第一类是否决指标，第二类是准入指标，第三类是评价指标。评价指标是各级各类医院的同质化评价指标，包括医院功能与任务，医院服务，患者安全，医疗质量、安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进六个部分。不同医院等级对应的各类指标分值和比例均不同，只有满足标准规定的条款分值和比例才能通过评审。其一共包含6 章，采用 A、B、C、D、E 五档表述方式，A为优秀，B 为良好，C为合格，D为不合格，E为不适用。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》的定义，医疗纠纷是指医患双方因诊疗活动引发的争议。等级医院评审标准第三类指标中的第二部分"医院服务"、第三部分"患者安全"、第四部分、"医疗质量安全管理与持续改进"、第五部分"护理管理与质量持续改进"，分别从不同方面规范医院诊疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量，因此从广义上讲这些内容与院内投诉及医疗纠纷均有相关性。通过解读等级医院评审指标，本文筛选出以下两类条款：

①医疗纠纷密切相关并直接指导医疗纠纷受理与处理工作的评审条款；

②能有效提升医院医疗纠纷防范水平的评审条款。

本文将结合工作经验，对医院医疗纠纷的受理、处理及防范进行讨论分析。

2 以条款为基础规范日常纠纷受理与处理工作

以浙江省某大型三甲医院为例，2018—2019 年度医院累计门诊量为 95 万人次，住院34 万人次，共收到投诉建议1127例次。针对收到投诉事件，以投诉主体为类别进行分类，医疗纠纷相关投诉建议合计915例次，占总投诉量的80.12%，其余投诉则为后勤服务及院内职工投诉等。因此，医疗纠纷相关投诉是当前医院投诉管理的主要组成部分。

针对"2.6.1：贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首诉负责制;设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复投诉人"和"2.6.2：公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序"条款内容，依照等级医院评审达到C或 B的要求，需在纠纷受理及处理过程中要做到"两明确"、"两规范"∶明确的工作制度，明确的受理处理部门，规范的受理处理流程，规范的档案记录。而如何符合 A 条款的要求，如"2.6.1.1.A.1 持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，患方满意度不断提升"、"2.6.1.2.A.1持续改进有 成效，医疗纠纷处理制 度落 实到位"、"2.6.2.1.A.1持续改进有成效，投诉处理规范"，则需要做到"两提升"，即∶提升行政管理精准性，提升质量管理科学性。要求医院能及时对投诉中发现的共性问题，通过质量管理工具进行分析，发现根本原因，并以此确定改进方向及改进目标，针对性地落实改进措施。本文将从上述条款的角度，并结合实际工作进行具体阐述。

2.1 明确的工作制度

随着《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构投诉管理办法》的颁布实施，院内经医疗质量与安全委员会讨论，根据条例的新要求，及时修订医院的《投诉管理制度》，使日常投诉的接待、处理工作更合法合规。根据 2019年5月定稿的等级医院评审标准，再次明确∶医院纠纷处理实行"首诉负责制"，即首次接待处理的部门及其工作人员，承担相关调查、移送办理、督促落实及结果反馈等工作。明确的制度规范能让医务人员感受到医院对于投诉管理的重视性、迫切性。因此明确的工作制度是医院合理开展医疗纠纷预防及处理的工作基础。

2.2 明确的受理处理部门

2018年4月28 日，浙江省人民政府办公厅下发《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省医疗卫生服务领域深化"最多跑一次"改革行动方案的通知》，医院根据文件要求并依据院内《投诉管理制度》规定，于2018年6月成立医患沟通办公室作专门部门负责所有投诉的受理工作，并将受理的投诉依照不同类型下发至各职能科室，如护理相关由护理部负责，后勤相关由总务部负责等。各职能科室将事件最终处理方案及结果以季度为单位汇总至医患沟通办公室，由医患沟通办公室对全院投诉进行最终分析，并呈报至医院质量安全委会及医疗质量与患者安全委员会，以委员会会议纪要形式对全院投诉情况进行通报，提出或督促相关部门的整改情况。

同时，医院通过完善配备相关部门和专职人员，一定程度上缓解了患者的激动情绪，让患者有通畅的渠道和途径倾诉自己的感受，保障医患双方在沟通、信息交流等方面的统一性、及时性和有效性。明确受理处理部门是杜绝不同部门间相互推诿情况出现的必要手段之一，有利于医疗纠纷的及时处理。

2.3 规范的受理处理流程

条款"2.6.1.1.C.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程;"2.6.1.2.C.1 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，均明确指出纠纷处理必须有规范的处理及操作流程"提及的流程不仅包括针对患方投诉时医方的受理处理流程，也包括投诉发生后医方内部的讨论分析流程。针对医患双方的投诉处理流程，遵从专门部门统一受理、处理投诉，但需要强调的是，统一受理、处理绝非是专门部门唯一受理、处理投诉。对于已成立医患沟通办公室作为统一受理部门的医院，务必做到各部门之间投诉受理处理流程的同质化管理。专门从事投诉受理及处理的人员必须了解并严格依照《医疗机构投诉管理办法》开展日常工作，如涉及医疗纠纷时，应做好初步的沟通、告知、劝导工作，避免因不了解医疗纠纷处理相关原则而导致矛盾的激化。

针对医方内部的处理流程而言，必须做到院科两级联动。科室接收到投诉内容后，首先应由医疗组针对诊疗过程进行讨论，并将讨论意见提交至科室，由科室对患方提出的争议要点进行回复，并由科主任作为科室医疗质量负责人签字确认。通过医疗组、科室两级讨论，能有效避免被投诉人既是"运动员"又是"裁判员"，使提交的材料更客观公正。

院内成立医疗质量与患者安全委员会，定期对院内重大疑难纠纷的医疗过程进行院内质控，通过院内专家的讨论，一方面能为职能科室在处理医疗纠纷提供更为专业的医学专业意见，另一方面也能敦促责任科室加强医疗质量管理，强化安全医疗的理念。

规范的院科两级讨论制度，是医疗机构能有效处理医疗纠纷的基础，流程不规范往往会使得患方对医方丧失最后的信任度，使得医疗纠纷的处理陷入僵局。

2.4 规范的档案记录

规范的档案记录包括两部分∶

2.4.1 投诉档案 

沟通是一个双向、互动的信息传递和反馈过程。因此，不仅要沟通，更一定要有效沟通。医患沟通是医疗卫生服务过程的重要环节之一，患方要将真实病史及诊疗情况、个人生活习惯、家庭经济状况等方面如实提供给医方;医方要将患者的疾病诊断、发展程度，目前的医疗技术状况、不同的治疗方案及各方案的风险评估及预后转归、费用选择、康复指导等提供给患方9。从医生角度来看，在医疗诊治过程中，由于工作压力大，工作时间长;就诊人数多等原因，过于依赖医疗设备而非亲自诊断;，淡化医患之间的思想和情感交流;在讲述病情时，多常用医学术语而缺乏通俗易懂的讲述，对话沟通不够接民气和地气。用语的沟通不畅会让患者的求知求医问药心理大大受挫，易造成患者生理和心理上的多重负担，极易激发医患矛盾和纠纷。通过医院 2018—2019 年度受理的 915例医疗相关投诉及建议进行原因分析，发现 326 例与医患沟通不充分有直接关系，占总医疗相关投诉建议的35.63%。当医疗纠纷产生后，患方将对医方的沟通内容产生不信任感，认为医方会刻意的回避患方提出的质疑点或刻意隐瞒。患方对医方的不满，也就难免使医患关系的紧张程度升级。因此根据条款"2.6.2.1.C.2有投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程"、"2.6.2.1.C.3建立健全投诉档案"要求，首次接待患方投诉时，应详细记录患方诉求、争议要点，此外如涉及到病例复印、尸检告知等相关内容时，应做好书面告知，并由患方签字确认，并作为后续沟通的依据。医方根据患方质疑点进行逐条回复，并最终形成书面材料由科主任签字确认后反馈至相关职能科室。如该医疗事件最终解决，需将院内协议、人民调解协议、司法判决/确认书等与受理材料、科室回复材料等以投诉事件为单位统一存放，并及时扫描归档，实现投诉材料的闭环式管理。

2.4.2 职能科室的检查、分析、反馈档案 

根据等级医院评审标准，达到B条款须有主管部门的检查、分析、反馈。目前职能部门对于医疗纠纷的处理能力能基本满足医疗机构的日常需要，但在日常工作中往往更重视单个案例的处理，如∶如何解决该纠纷，如何将该事件影响降至最低等，容易忽视定期的督查和分析。只有定期对单位时间内的纠纷进行集中分析，才能更客观地反映出医院目前的运行情况和存在的问题。我院每季度对受理纠纷进行汇总分析，分析内容主要包括∶投诉对象、投诉类型、对患者健康的影响程度、患方要求等。其中∶投诉对象分为医疗、医技、护理、后勤四部分;投诉类型包括技术质量、产品质量、服务态度、沟通告知、医德医风、管理因素、信息系统、环境设施;对患者健康的影响程度则分为∶①无伤害∶没有造成任何伤害;②轻度∶虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，如表皮泛红;③中度∶事件造成患者伤害，需额外的评估或处置，如量血压、脉搏、血糖之次数比平常之次数多;④重度∶事件造成患者伤害，需额外的评估或处置外，还需手术、住院或延长住院时间;⑤极重度∶事件造成患者永久性残障或永久性功能性障碍;⑥死亡∶造成患者死亡;⑦无法判定伤害严重程度。患方要求分为∶经济赔偿、赔礼道歉、更换医疗组/医务人员、更换责任护士、更换治疗场所（更换房间、床位、科室等）。通过定期的分析报告，能指导职能科室有效开展工作;通过形成完整的报告档案，能定期回顾医院运行情况，如发现同类问题的反复出现，或某类问题的持续性出现，以便及时进行针对性改进。

2.5 提升行政管理精准性，提升质量管理科学性

我院通过明确工作制度，明确受理处理部门，规范受理处理流程，规范档案记录，其目的是为了将医疗纠纷的受理和处理落实到各环节，通过纠纷的汇总分析，发现具体的需要改进的内容。以我院关于降低沟通告知相关投诉比 例的持续性改进为例，2018年第四季度起至 2019 年第二季度，医务部通过对投诉类型分析发现，沟通告知类投诉占总投诉类型比例约70%左右，医院上级行政部门多次因患者信访投诉告知不充分等情况至我院行政调查。基于以上原因，医院通过 PDCA、品管圈等多项质量改进工具，发现沟通告知类投诉较多的根本原因∶医务人员的告知积极性不高、医务人员的沟通水平不佳、工作强度大，沟通时间短等。基于以上原因，医院通过改进沟通告知程序，完善知情告知书内容等措施，至 2019年第四季度，院内沟通告知类投诉比例下降至56.12%。且通过第三方的患者满意度测评，针对满意度测评中的二类评价指标（医疗投诉满意度）及三类评价指标（投诉渠道便捷性、工作人员接待态度、投诉处理反馈及时性）进行纵向分析，患者对我院医疗投诉的满意度均在80分以上，满意率均在99.5% 以上，真正达到等级医院评审要求的纠纷处理有成效。

3 以条款为依据加强员工培训，落实质量持续改进，有效防范医疗纠纷。

在医疗服务过程中，医生通过恰当的沟通方法，提高患者的心理舒适度，让患者体会到医生的人文关怀，解除对医生的心理防备与误解，提高就诊依从度，促进医疗服务过程有序进行。当前，面对逐步增多的医患纠纷，若医务人员如果没有良好的法律意识，不具备一定程度的医疗法律法规素养，将不能保护自己的合法权利，更不知如何来防范医患纠纷的发生131。针对条款"2.6.3对员工进行纠纷防范及处理的专门培训"，我院每年开展一次全院性医疗纠纷防范培训，针对规培生、进修生等不同职称级别的人员进行针对性培训，如针对规培生加强病历书写规范、医疗权限、三基三严的培训;针对主治及以上医生还需加强如《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规培训，通过法律法规结合实际案例分析，更能生动地使医生了解法律法规、掌握法律法规。 切实提高医生对于医疗纠纷的敏感度及处理能力，及时发现。一旦发生医疗差错或医疗过失后，也能站在患方的立场想想究竟他们想要什么?是想"讨个说法"，是想要"一个解释，一个安慰"，还是想要经济赔偿。这对化解医疗危机风险意义重大。

基于部分医院不仅在医疗纠纷处理阶段处于被动地位，对于已经爆发过的医疗纠纷不进行相应的反思总结，发现以往工作中的薄弱和不足，更有甚至是对医疗纠纷再次发生的助力。针对"3.9.2 与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析"、"4.2.4 建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案，确保患者安全"等条款内容，我院针对各科室日常工作实际开展情况，指导科室使用医院灾害脆弱性分析（HVA）、失效模式与影响分析（FMEA）、根因分析（RCA）等质量管理工具，实现医疗风险合理评估，并制定相关应急预案，提升科室对于医疗风险的处置能力;在事件发生后及时进行根因分析，挖掘存在的根本原因，及时改进。另外，逐步提升人员诊疗技术水平、沟通水平，加强科室医疗风险处置能力，从而在根本上保障医院医疗秩序的平稳进行，担负起医疗纠纷中医方应承担的义务与责任。

4 体会及建议

通过本院等级医院复评工作，一方面全面梳理了医院内部医疗纠纷受理、处理及防范相关工作进行了，另一方面也通过评审专家的专业意见了解到了卫生行政部门对医疗机构的具体监管要求，通过两者结合;为后续开展工作提供了丰富和宝贵的经验。针对医院医疗纠纷工作的开展，本文提出相应的建议∶①正视医疗纠纷工作。如何在诊疗过程中满足患者的医疗需求，并不是说医疗机构必须满足患方的各类需求，而是应该让患者明白以目前的医疗水平可以获得怎样的预期治疗效果，可能会发生什么样的结果，并接受最终的医疗结果。医患纠纷融客观性、社会性、复杂性等多种属性于一体，医院作为医患纠纷的一方主体，努力提高医疗质量及安全以防范纠纷的发生是其核心工作之一。医院应把医疗纠纷作为医院运行的窗口，通过纠纷处理来调整质量运行方向，促进医疗质量提升。②重视等级医院评审标准强调的质量可持续发展。这是医疗纠纷工作最容易被忽视的，但却是最应该去重点落实的。目前处理医疗纠纷的职能部门往往充当"消防员"的角色，局限于处理具体问题。通过对等级医院评审标准的解读，敦促我们事前做好预防工作，事中做好处理工作，事后做好总结改进工作，依照等级医院标准的质量持续改进，把条款落实成工作，把目标转变为动力，科学、系统、规范地做好院内纠纷处理防范工作。